吴超英医生个人网站

http://wuchaoying.hxmyw.net/

吴超英

姓名:吴超英

职称:主任医师

医院:厦门市第二医院

加入时间:2013-04-29

向医生提问

最新咨询
主页统计

今日访问:4

总访问数:30319

回复问题:1079

发布文章:23

开通时间:2013-05-08

健康指导 - 查看内容
类风湿性关节炎的中医治疗

类风湿性关节炎

疾病名称(英文) rheumatoid arthritis
拚音 LEIFENGSHIXINGGUANJIEYAN
别名 中医:历节风,痹,顽痹,
西医疾病分类代码 结缔组织病
中医疾病分类代码
西医病名定义 类风湿性关节炎是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病,滑膜炎的持久反复发作,导致关节软骨及骨质破坏,最终导致关节畸形及功能障碍,血管炎可侵犯全身许多器官,引起系统性病变,故本病又称类风湿病。
中医释名 历节风属于痹证的一种,它专指关节病变的痹证,以关节变形、疼痛、活动受限,僵硬为特点。
西医病因 RA的发生与生活环境、细菌、病毒、遗传、性激素等因素有密切关系,但其确切病因迄今尚未阐明。 (一)感染因素:病毒及细菌等感染产生的许多炎性因子可引起关节滑囊损伤,这在一些动物实验中已经证实。然而,尽管细菌、衣原体、病毒等感染与RA有密切关系,但均缺乏有力证据,RA病人的关节液和滑囊组织中从未发现过菌体抗原物质及细菌,在RA病人的血清中也从未发现过与RA有直接关系的病毒核抗原或壳体抗原抗体。因此,细菌、病毒等感染可能在RA发病中可能起到一定促进作用,但不是唯一病因。 (二)遗传因素: RA在某些家族中发病率较高,在人群调查中,发现人类白细胞抗原(HLA) DR4与RA阳性患者有关,而HLA一DRW4则与RA的发病有关, RA病人HLA一DRW4抗原检出频率为56%,对照组仅15%,虽然RA并非遗传性疾病,但HLA一DRW4具有RA位点的易感基因,因此在促发因子作用下易患RA。 (三)免疫反应:目前已有大量的资料支持RA是免疫系统调节功能紊乱所致的炎症反应性疾病,不仅有体液免疫紊乱,细胞免疫紊乱亦参与作用。但引起RA免疫紊乱的原因仍不清楚。
中医病因 禀赋不足或调摄不慎,嗜欲无节,致气血肝肾亏损,肝主筋,肾主骨,肝肾既虚,则无以充养筋骨,至虚之处,即容邪之所,风寒湿邪乘虚而入,内外合邪,即成斯疾。 中医认为本病是在肝肾亏虚的内因基础上,遭受风寒湿外邪而致病。
季节
地区
人群 多见于青壮年,20~45岁占80%左右,女性较男性多见,男女之比为1:3。
强度与传播
发病率 RA是一种常见的多发疾病,国外发病率1%左右,国内无精确统计,据1984年调查,发病率在0.24%-0.5%左右。
发病机理 由于RA的病因尚未阐明,因此发病机理亦未完全清楚,但目前公认RA的发病机理主要是免疫紊乱所致的损害。总的概念一是血管外免疫复合物形成,并激发了炎症反应,二是细胞免疫引起炎症因子释放引起的损伤。目前认为,具有HLA-RD4和DW4 型抗原者,对外界环境和条件、感染因子、神经精神及内分泌等因素的刺激有较高的敏感性,改变了HLA的抗原决定簇,使具有HLA的有核细胞成为免疫抑制的靶子。由于HLA基因产生可携带有T细胞抗原受体和免疫相关抗原的特性,当外界的刺激因子被巨噬细胞识别时,便产生T细胞激活及一系列免疫介质的释放,因而产生免疫反应。 在RA时,滑膜内出现淋巴细胞及浆细胞聚集,T淋巴细胞激活使其对B淋巴细胞调节紊乱,B淋巴细胞增殖产生大量的免疫球蛋白,激活补体系统,导致许多免疫介质释放,并吸引中性粒细胞吞噬增强,同时释出多种水解酶。这些免疫反应引起的多种细胞因子、激活的补体以及水解酶等使组织细胞受损,引起侵蚀性和破坏性病变,引起关节滑膜炎症及软骨损伤。 滑膜中的淋巴细胞和浆细胞能产生大量的RF,它实际上是免疫球蛋自与Fc部分反应的自身抗体,包括IGI-RF、IgA-RF及IgM-RF三类,由于IgM抗体凝集性最强,故常规检查测得的RF主要是IgM-RF。 RF能与抗原(IgG)形成可溶性复合物,其激活补体的能力比单纯IgG更强。RF在疾病的持续和发展中起着重要的作用。 近来由于免疫学及分子生物学的进展,对RA的发病机理更注重于细胞免疫的重要性。RA病人滑膜中不仅有大量的淋巴细胞浸润,滑液中可查见多种细胞因子。其中研究较多的有白介素1(IL-1)、肿瘤坏死因子及白介素6(IL-6)。IL-1 不仅巨噬细胞及单核细胞可产生,滑膜细胞及树枝样细胞亦可产生。IL-1可引起全身发热、食欲减退、急相蛋白合成,在关节腔中可刺激T细胞、B细胞,使纤维母细胞增殖,活化破骨细胞,并使软骨细胞及纤维母细胞生前列腺素E2、胶原酶和中性蛋白酶等,肿瘤坏死因子主要由单核细胞和巨噬细胞产生,其作用与IL-1基本相似,并有刺激IL-1 产生作用,因此,它加强IL-1的作用。IL-6在RA关节滑液中,水平高于IL-1 及肿瘤坏死因子。IL-6由单核细胞、T细胞及纤维母细胞产生,它能诱发肝脏产生急相蛋白及局部刺激B细胞增殖、分化,包括RA因子的产生,它与IL-1及肿瘤坏死因子不同的是,它不刺激软骨细胞及纤维母细胞产生前列腺素E2及胶原酶。 RA的炎症是免疫紊乱损伤的结果。体液免疫紊乱形成免疫复合物产生一系列炎性介质、如C3a及C5b增加血管通透性,使血液中的蛋白质及细胞成分流向病变部位,细胞免疫紊乱;释出多种蛋白酶及细胞因子,参与炎症的进展,从而破坏基质、胶原及弹力组织,使关节组织损害。
中医病机 类风湿性关节炎的病机,主要为肝肾亏损和外邪入侵二个方面。 (一)肝肾亏损:肝主筋、肾主骨,筋骨既赖肝肾精血津液的充养,又赖肝肾阳气的温煦,如因先天禀赋不足,或因饮食不节、惊恐、郁怒,使肝肾精气受损,或阳气受损,损伤肝肾,一方面致营卫气血涩滞不行,壅遏于骨节周围而化热,酿痰、留瘀,使关节肿胀变形疼痛,屈伸不利,另一方面,又因卫外不固,易于感受外邪,风寒湿热之邪乘虚侵入,阻遏营卫,壅滞经络,深入筋骨,促使病情加重。 (二)邪气入侵:正气不足,则邪气易侵,如汗出当风,居住湿地、以致风寒湿等外邪侵入。风邪善行而数变,游行全身,使多处关节患病。寒邪凝滞收引,不仅使筋骨屈伸困难,也使营卫气血阻滞不行,疼痛难忍,湿邪粘滞凝着,阻遏气血,以致患处肿胀,缠绵不愈,受于热邪,犯于经络血脉,热的津液,血热互结,津受热熬,化而为痰,热痰瘀阻于关节,以致关节肿胀、畸形。 因此可见,中医认为RA的病机是肝肾气血营卫内虚是内因,风寒湿热侵袭是外界条件,经络气血瘀阻是病机结果。
病理 (一)关节的基本病理改变:RA的关节基本病理改变是滑膜炎,早期滑膜充血水肿,有中性粒细胞浸润,稍后则淋巴细胞、巨噬细胞、单核细胞、浆细胞及树枝样细胞浸润,关节腔大量渗液,使关节明显肿大。以后滑膜增生,肉芽组织形成,其中除纤维母细胞和毛细血管增生外、滑膜绒毛变得粗大。由于伴有不同程度的血管炎,滑膜高度增生变厚形成肉芽血管臀。血管翳向关节腔内的软骨面生长,发生粘连。血管翳也和急性滑膜炎一样,有免疫球蛋白及多种细胞浸润,因而释放许多炎性介质、多种酶及细胞因子,刺激破坏软骨,对关节软骨、骨、韧带、关节囊和基质的胶原基质产生侵蚀作用。另外,由于软骨受血管翳包裹不能正常与滑液接触,影响其营养代谢,最终使软骨、骨遭到破坏,终至关节面融合,发生纤维化,关节错位、畸形。 (二)系统病理改变: RA的关节外病理改变主要为血管炎和血管周围炎的结果。在受压或易摩擦部位的皮下或骨膜上,形成所谓类风湿结节,它实际是血管炎基础上发生的一团坏死组织,内含纤维素和免疫复合物,周围为栅状排列的组织细胞,外围为单核细胞和肉芽组织。这种类风湿结节也可见于心包、心肌和心内膜和肝内等,引起相应症状。甚至在中小动脉,神经末梢及脑内、引起栓塞、外周神经炎及脑病等。
病理生理
中医诊断标准
中医诊断 中医辨证可分以下几型:
1. 湿热型 起病急,关节红肿疼痛,不可触压,屈伸不利,晨起僵硬,发热有汗,心烦口渴,小便黄赤,舌苔黄,脉数。此型见于RA的急性发作期。其病机为感受湿热毒气,或风寒湿热郁久化火,火性急暴,熏灼筋脉,故关节红肿灼热,疼痛剧烈。
2.寒湿型 关节剧痛,不可屈伸,甚至强直拘紧,时轻时重,遇寒加重,得热缓解,每遇阴雨天加重。舌苔薄白,脉弦紧或濡缓。此型多见于RA慢性期。其病机为外寒入侵、引动宿邪,寒主收引,湿性重着,壅于关节,阻遏气血,故关节剧痛,寒性收引,故关节不能屈伸,强直拘紧。
3.肝肾两虚型 关节疼痛长期反复发作之后,关节拘挛不利,局部常有轻度的灼热红肿,疼痛多以夜间明显,或无明显关节局部症状。同时有头晕目眩,耳鸣咽干,心烦,足心热,夜寐不安,腰膝酸软,脉细数,舌光红。此型见于RA慢性期。病机为素体阴亏,或湿热久羁,或感受热毒,或风寒湿郁久化火,邪热伤阴,肝阴虚损,血不养筋,故关节拘挛不利,肾阴不足、腰膝酸软,口干心烦、头晕目眩。
4.肾阳(气)虚型 关节疼痛长期反复发作后,骨节僵硬,活动受限,疼痛不重或不痛,头昏耳鸣,畏寒自汗,腰膝酸软,小便清长,面色淡白,舌质淡,薄白苔,脉沉细弱,此型多为RA晚期病例,关节多已明显畸形,病机为素体阳虚,或寒湿久羁,或病久阴损及阳。肾阳虚损,封藏固摄失职,腰酸膝软,尿清长,头昏耳鸣,阳气虚损,故畏寒自汗。
必需指出的是,中医证型是一个动态的过程,一个证型可以出现病程的不同期。虽然肝肾两虚及肾阳虚多出现在中后期,但在急性发作时又可以热毒或寒湿为突出表现、即虚实相夹,因此,不仅证型不是一成不变,而且一个证型在不同时期可以夹有其他兼证,如血瘀痰阻,这在临床辨证施治时应根据当时具体情况辨证用药。
西医诊断标准 类风湿性关节炎诊断标准:
之一、英国风湿学会标准(1964年)
1. 清晨僵硬感。
2.至少有一个关节痛或压痛。
3.至少一个关节有肿痛。
4.至少有2个以上关节肿胀(这两个关节起病间隔期不超过3个月)。
5.对称性关节肿胀(近端指、趾关节不一定完全对称)。
6.皮下结节位于伸面或关节周围骨骼突起处。
7.类风湿性关节炎的典型X线征(不仅有退行性变化,还有病变关节邻近部位骨质疏)。
8.类风湿因子阳性。
9.滑囊液有不完全粘蛋白沉淀。
10.滑膜的特征组织改变有三种以上:明显的绒毛增生,表浅骨膜细胞增殖常呈栅栏状;明显的炎性细胞浸润,并有形成“淋巴样结节”的趋向;浓密的纤维蛋白在表面或间质中沉着;坏死病灶。
11.结节的特征性组织改变为肉芽肿,其中心有细胞坏死,围绕有增殖的巨噬细胞的栅栏,四周有慢性炎细胞浸润和纤维性变。
在以上11项中,具备7项以上者,为典型类风湿;具有5项以上,则可诊断为类风湿;具备3项以上者为可疑类风湿。
之二、美国类风湿协会修订标准(1987年)
1.早起关节僵硬至少1h(≥6周)。
2.3个以上关节肿胀(≤6周)。
3.手关节或掌指关节或近端指间关节肿胀(≤6周)。
4.对称性肿胀。
5.手的X线改变。
6.皮下结节。
7.类风湿因子。
如具备4项以上指标即可确诊。
之三、全国中西医结合类风湿疾病学会修订标准(1988年)
1.诊断标准
(1)症状:以小关节为主,多为多关节肿胀或小关节对称性肿痛(单发者须与其他病鉴别,关节症状至少持续6周以上),晨僵。
(2)体征:受累关节肿胀压痛,活动功能受限或畸形,或强直,部分病例可有皮下结节。
(3)实验室检查:RF阳性,ESR多增快。
(4)X线检查:重点受累关节具有典型的类风湿关节炎X线表现。
对具有上述症状和体征者,或兼有RF阳性,或兼有典型X线表现者均可诊断。
2.分期
(1)早期:绝大多数受累关节有肿痛及活动受限,但X线仅表现为软组织肿胀及骨质疏松。
(2)中期:部分受累关节功能活动明显受限,X线显示关节间隙变窄或不同程度骨质侵蚀。
(3)晚期:多数受累关节出现各种畸形或强直,活动困难,X线片显示关节严重破坏,脱位或融合。
西医诊断依据 典型病例根据其发病多为女性青壮年,关节肿胀呈对称性,最先侵犯四肢小关节,特别是手指关节、跖趾关节,有晨僵,有类风湿结节、血中RF阳性,以及典型的X线表现,诊断一般无困难。晚期有关节滑膜肥厚及关节畸型,如指掌关节尺侧偏斜则更易诊断。
发病 起病形式60%~70%为隐匿缓慢性,最初可为全身或局部关节不适。部分病人先有全身不适、疲乏无力、低热、食欲减退、体重减轻及骨骼肌肉疼痛,经数周或数月后出现关节炎症状如红、肿、热、痛及活动障碍。以对称性小关节炎为特征,尤以指掌关节多见。约8%~15%病人呈急性起病,由于早期关节炎常不呈对称性,易导致误诊。亦有部分病人起病呈中间型,即居于上述两型之间的形式起病。老年人大多缓慢起病,类风湿性关节炎为一以侵犯小关节为突出表现的全身性疾病,其典型表现应包括关节和系统两个部分。
病史
症状
体征 典型表现如下:
1.关节表现 RA是对称性多关节炎,主要侵犯小关节,以双手指掌关节最多,其次是腕、膝、足关节、肘、踝、肩等关节。关节肿胀、疼痛和僵硬。关于僵硬以晨起明显,活动后减轻,称为晨僵,这是因为睡眠时关节不活动,水肿聚集于炎性关节内所致,当关节和肌肉活动时,水肿液及炎性产物被淋巴管及微静脉吸收入血循环,故僵硬消失。RA的另一个特点是一对关节的炎症尚未完全消退,而另一对关节又出现炎症,这不同于风湿热的游走性关节炎。 
(1)手部关节:手部的关节是本病侵犯最多也是最早的关节,主要侵犯近端指关节,指掌关节几乎同时受累。由于关节肿胀,以致手指呈梭形畸形,常为两手对称性,疼痛明显,屈伸困难,关节有明显压痛。急性炎症消退以后,关节仍呈梭形变型,皮肤色素沉着,手指无力,握力明显降低。长期的慢性关节炎症,由于前列腺素等使骨细胞活化可引起关节周围骨质疏松。长期的慢性炎症使肌肉挛缩变短,造成远端指关节及指掌关节屈曲,近端指关节伸直,形成鹅颈样畸形、花束样畸形或呈钩状畸形。手部病变一个易被忽视的改变是半数以上病人可伴有屈侧腱鞘炎,从而限制了近端指关节的活动,是握力降低的一个重要原因。
(2)腕关节:几乎所有的RA最终总会侵犯腕关节,表现为疼痛和压痛。由于反复的滑膜炎及肌炎,使腕肉滑膜增殖,关节腔内压力增加,酶的释放使韧带、肌腱,关节盘破坏,可引起尺骨移位,关节腔内可有骨及软骨破坏的碎片。关节腔消失可压迫正中神经引起腕管综合征,出现腕及手指疼痛无力,拇指、食指及中指掌侧感觉障碍,并有刺痛或灼痛,尤以夜间为甚。
(3)肩关节和肘关节:进展的RA几乎都有肩关节受累,关节内滑膜及滑囊及附近肌群均可受累,表现为关节疼痛,活动受限、肌肉萎缩,穿衣梳头困难;严重者可发生旋转环撕裂、肌腱撕裂以及关节半脱位等,肘关节受累虽亦常见,但症状较轻,易被漏诊。
(4)膝关节:膝关节是RA最多见的大关节炎,进展型RA几乎都有膝关节受损,由于它是负重关节,所以早期就有明显的疼痛和肿胀,关节内滑膜炎症和细胞增殖明显,当滑膜渗出液达到5ml时即出现膝盖骨下缘凹陷消失,同时由于股四头肌萎缩,以致关节不能完全伸直,呈屈曲状态。X线可见膝关节破坏、关节软骨增厚及增殖性骨膜炎,可使半月板软骨及十字韧带破坏。
(5)其他关节:颈椎、胸锁关节、踝及足部关节、颞颌关节、环构关节、髋关节等均可受累而引起相应的病变,但这些关节单独发生病变者很少,往往合并其他关节炎症同时存在,因此,对诊断一般不会造成殆误。
(6)骨和肌炎: RA关节末端的骨质,由于受滑膜炎的侵袭,早期即可能产生破坏和骨质疏松,甚至长骨的远端关节部位亦可出现脱钙,因而易产生骨折。除关节周围的肌肉有疼痛及压痛外,肌肉无力亦是类风湿性关节炎的常见表现。其原因除可能由于关节疼痛的神经反射外,RA本身亦可引起肌肉变性和细胞浸润的炎症改变,但为非特异性改变。
2.关节外表现 因RA为结缔组织病,其基本病理为血管炎、因此关节外表现应视为RA的一部分,而不能认为是RA的并发症,而且,RA的关节病变只能致残,而关节外的表现则是其死亡的原因。
(1)类风湿结节:RA结节为位于皮下的软性无定形可活动或固定于骨膜的橡皮样小块物,大小不等,直径数毫米至数厘米,一般仅数个、无自觉症状,多见于关节隆突部及经常受压处,如肘关节的鹰咀突、头枕部及手足伸肌腱、屈肌腱及跟腱上。 RA结节本身并不造成损害,它的出现多反映病情活动及关节炎较重,伴有较高效价的类风湿因子。 RA结节的发生率为20%~25%,积极治疗可短期内消失。
(2)血管炎:类风湿性血管炎可分为皮肤性血管炎和弥漫性血管炎两大类。①皮肤性血管炎:皮肤血管炎可有两种情况,一种为指端甲床或腹侧裂片样出血或褐色梗死,此属白细胞碎裂性血管炎,良性多不提示有严重系统性血管炎。数月后坏疽痊愈,指尖组织丧失而遗留疤痕。另一种为小或中动脉严重坏死性血管炎,与结节性多动脉炎病理改变相同,可引起肢体甚至大面积破溃坏死,伴有发热等全身症状,预后严重,需积极治疗。②系统性血管炎:即弥漫性血管炎。实际上RA的关节外表现,大多数是由血管炎的病理基础。RA性血管炎为全血管炎,血管各层都有单核细胞浸润,活动期有纤维蛋白样坏死。内膜增殖可导致血栓形成。血管炎可发生全身各系统而引起相应的临床表现,神经营养小血管炎可引起多发性不对称性多发性神经炎,一侧肢体远端感觉障碍、麻木、灼痛,甚至脚下垂,上肢可发生腕下垂。脑部弥漫性血管炎可出现脑血管意外。心脏冠状动脉炎可出现心肌梗死,肠道血管炎可出现肠出血、肠穿孔等并发症。系统性血管炎多发生于病情较重,关节表现明显、类风湿因子效价高的活动性病人,大多有发热,白细胞增高、贫血,血中补体降低,冷球蛋白增加,因此,尽管RA系统性血管症状复杂,但不易给诊断造成困难。
(3)心脏病变:心脏损伤可表现为心包、心肌、心内膜及瓣膜环。①心脏类风湿性肉芽肿:肉芽肿侵犯主动脉根部可引起主动脉狭窄,侵犯主动脉环可引起主动脉瓣关闭不全,侵犯二尖瓣环可引起二尖瓣关闭不全或狭窄,超声心动图有特征性改变。肉芽肿发生在心室间隔则可引起完全性房室传导阻滞,严重者可发生阿一斯综合征。②局灶性心肌炎:一般无临床症状,但如发生弥漫性心肌炎,可出现心力衰竭。③慢性心内膜炎及心瓣膜纤维化:可出现相应杂音,瓣膜纤维化可导致瓣膜关闭不全。④心包炎:多数无临床症状,而于尸检发现,但亦可出现临床症状的心包炎及心包积液,典型心包液糖量减少、乳酸脱氢酶增高、免疫球蛋白增高及补体降低。
(4)及胸膜病变:
①结节性肺病:早期常无临床症状,但X片上可见肺部小结节,可单发或多发,后者常融合成1~2cm的结节阴影,与其他肺部结节病不易区别,但血检类风湿因子多属阳性。结节可发生感染,形成空洞,发生咳嗽、咯血和胸腔积液。②弥漫性肺间质纤维化:多发生在晚期病人,出现咳嗽,呼吸困难、气促及右心衰竭表现,X片可见肺部弥漫性蜂窝状阴影,预后不良。病理特征为细支气管及肺泡纤维化。③胸膜炎:尸检并发胸膜炎相当常见,但大多临床上没有症状。有症状者可出现胸痛、胸膜摩擦音。可以发生中至大量胸腔积液,胸水中白细胞多在5000/(5×109/L)ml以下,糖量降低低,乳酸脱氢酶升高、胸水中免疫复合物及类风湿因子阳性。胸膜活检可见类风湿结节。
(5)肾脏损害:多数认为RA引起肾脏损害为并发淀粉样病变、干燥综合征混合性结缔组织病制剂及青霉胺治疗可引起膜性肾病,止痛剂可引起间质性肾炎、甚至出现急性肾功能衰竭肾乳头坏死。但近来认为、既然RA是结缔组织病,其本身引起肾小球肾炎也是可能的。
(6)淀粉样变:类RA引起淀粉样变发病率为0.4%~0.5%,晚期可达20%~60%。继发性淀粉样变可侵犯肾、肝、脾及肾上腺,其中以肾脏发生率最高,可出现肾病综合征、表现大量蛋白尿、水肿等。亦可引起肾间质病变及肾小管酸中毒
(7)Felty综合征:这是RA的一种严重类型,典型的表现为RA,脾肿大及中性粒细胞减少三联征。大多同时有淋巴结肿大、贫血、血小板减少,发热及体重减轻,病人多反复感染。98%病人类风湿因子阳性。其发生机理尚不清楚。
(8)不显性关节外表现:由于RA炎是以关节炎为突出表现的全身性结缔组织病,因此,体内许多器官都可受损伤,包括肠道、中枢神经系统、甲状腺、眼部及血液系统均可出现相应血管炎性表现,但发生率较低,且不会单独出现,因此,尽管复杂多变,一般不致造成诊断困难。
3.成人Still病:这是成人RA的特殊类型小儿多见,称Still病表现为反复高热、皮疹(红斑或丘疹)、淋巴结肿大、肝脾肿大,虽可有关节炎,但多不明显,血中白细胞增高,但中毒症状不明显,但有人称此病为“变应性亚败血症”,然而此名词尚未得到统一。此病诊断困难,故有人认为虽有类风湿表现,但应从类风湿病中分离出来因其发病机理为高度变态反应为主。其预后虽较良好,然而病程凶险亦有治疗不当死亡者。
体检
电诊断
影像诊断 X线检查:一般多查手足关节,有时足关节表现不多,但X线已见骨破坏。早期的患者X线除软组织肿胀和关节渗液外一般都是阴性。几周或几个月后可见关节附近骨质疏松,以后关节软面破坏,关节间隙变狭,关节面不规则,晚期骨质破坏增多,可见关节半脱位,直至骨性强直。多见于2年以上的病变。骨质疏松可因激素治疗而增多。
实验室诊断 类风湿因子(RF):RF是1948年Rose在RA血清中发现的,以变性IgGFc段为靶抗原的自身抗体,可分为五种亚类: IgG、IgA、1gM、IgD及IgE,目前常用的乳胶凝集法检测的主要是IgM,RF>1:16为阳性,正常人群阳性率5%,且随年龄增大而阳性率增加,>70岁阳性率男女分别为14%及9%,但滴度都不高,除RA以外,许多结缔组织病如系统性疮、干燥综合征、系统性硬化、皮肌炎多发性肌炎等也可阳性,非结缔组织病如慢性肝炎、结核病、麻风、亚急性细菌性心内膜炎,甚至疟疾也可阳性,但这些疾病RF效价不高,因此,对RF应报效价而不能只报阳性或阴性。RA的RF效价往往都很高,效价在1:80以上,阳性率80%,效价的高低与疾病严重程度并不呈比例,但高效价则说明病变活动,因此RF是RA的诊断标准之一,但阴性并不能排除RA,反之低效价的阳性则不一定是RA。必需结合临床综合考虑。
血液 血沉增快。
尿
粪便
脑脊液
其他诊断
免疫学 IgG、IgM及IgA大多增高,补体大多正常,但有明显的血管炎者C3可降低,冷球蛋白可增加。抗核抗体阳性率15%左右。 急相蛋白检查:C反应蛋白、粘蛋白、纤维蛋白原可增高,血沉增快,但均无特异性。
组织学检验 滑囊液检查:关节穿刺液为半透明草黄色液,白细胞(2~7.5)×109/L,多形核>50%,细胞培养阴性,活动期可见白细胞浆中含有RF和IgG补体复合物包涵体吞噬细胞,称类风湿细胞。关节液中RF可阳性。
西医鉴别诊断 (一)强直性脊椎炎:由于本病虽然主要侵犯下肢骰骼关节和髋、膝等大关节,但亦可侵犯小关节,因而有时与RA难以区分,以下几点有助于二者鉴别:①强直性脊柱炎90%为男性,而RA60%~70%为女性。②前者发生在15~30岁以下, 30岁以后很少发病,而RA以中年最多。③前者RF阳性率低,而淋巴细胞抗原HLAB27阳性率高达90%~95%。④皮下小结节少见,⑤有椎间韧带的钙化和骨化,而RA则没有:⑥金制剂治疗无效,放射治疗疼痛减轻。⑦有很强的遗传性。⑧腰椎前屈、侧弯、后伸活动均受限,常有背部腰关节或腰椎疼痛病史。
(二)增生性骨关节炎:本病为一种非炎症的退行性关节病,多在40岁以上发病,多为负重关节如膝、脊柱等关节,关节无红肿,肌肉萎缩不多见,全身情况良好,血沉正常, RF阴性。X线示关节边缘呈唇样增生或骨刺形成,关节软骨下骨钙质沉着硬化。
(三)风湿性关节炎(风湿热):多发生于青少年,病前多有咽痛史,起病急,发热明显,白细胞增高,呈游走性大关节炎,但极少有骨侵蚀及畸型。心脏损害发生率高,有皮肤环形红斑、血清抗O增高而RF阴性。
中医类证鉴别
疗效评定标准 1. 临床治愈(1)症状全部消失,功能活动恢复正常。(2)主要实验指标(ESR、抗“O”、RF)正常。
2. 显效(1)全部症状消失,或主要症状消除,关节功能基本恢复,能参加正常工作。(2)实验室检查结果基本正常。
3. 好转(1)主要症状基本消失,主要关节功能基本恢复或明显进步,生活不能自理转为能够自理。或者失去工作和劳动能力转为劳动和工作能力有所恢复。(2)实验室检查无明显变化。
4.无效:和治疗前相比,各方面均无进步。
预后
并发症
西医治疗 类风湿性关节炎目前尚无特异疗法,治疗的目的是保持关节活动和协调功能,在不同的病期采用不同的疗法,没有一个一成不变的方案。治疗原则是:①抗炎止痛,减轻症状;②控制和减轻病情活动,防止或减少骨关节破坏;③最大限度保持关节功能;④尽量维持病人正常生活和劳动能力。
(一)一般治疗:在急性期由于关节明显肿痛,必需卧床休息。症状基本控制后才能逐渐适度活动。但在急性期后,为了防止关节僵硬和肌肉萎缩,应逐渐增加活动锻炼,包括主动和被动活动,并与理疗相结合。饮食应含丰富的蛋白质及维生素,增加营养。
(二)西药治疗:包括二类药,一类为非特异性的对症治疗,另一类为改变病情的抗风湿药。
(1)消炎镇痛类药物:这类药物主要是通过抑制前列腺素起到解除急性期疼痛和炎症。小剂量只有止痛作用,大剂量则有抗炎作用。必需指出,这类药围量目前国内的教科书上甚至药典上所规定的剂量都偏小,起不到抗炎作用,近年来国内大多数风湿病专家都主张采用大剂量,个体化。非甾体消炎镇痛药种类很多,实际上大同小异,可根据自己的经验选用。消炎镇痛药长期使用并不能改变病情进展,徒然增加副作用,因此不应长期使用。
①消炎痛:具有消炎、镇痛及解热作用,其作用较阿司匹林保泰松强。常用量为25mg/次,2~3次/日,必要时可增加到100~150mg/日,于进餐时、饭后服,其主要副作用有恶心,呕吐,头痛、皮疹、粒细胞减少,少数人可以肝功有影响,长期服对肾脏有损害,使用中应密切观察。
布洛芬及优布芬:能消除僵硬及疼痛,改善握力和关节屈伸,用量为0.2~0.4g/次,3次/日,饭后服、副作用较小。优布芬作用与布洛芬相同,但作用较强,副作用更少,用量为50mg/次,3次/日。
③炎痛喜康:为目前较好的长效抗风湿药,疗效略强于消炎痛,用量小,作用迅速而持久,用量为20mg/日,1次服,副作用少。
(2)肾上腺糖皮质激素:此类药物用于治疗RA在控制症状方面有显著疗效,但同样不能改变病情进展,因此不是病因治疗,因此,对多数病例,它不是首选药,且长期使用副作用多,应严格控制适应证。下列情况为肾上腺糖皮质激素适应证:①严重活动的RA伴发热等全身症状;②严重血管炎、心脏损害、肺胸膜急性损害及眼部并发症;③严重关节炎用其他药物无效;④作为用免疫抑制剂过渡使用。此类药物使用多主张小剂量,以强的松每日2次,每次5~10mg。
(3)改变病情的抗风湿药:
①金制剂:金制剂治疗RA的机理尚未完全清楚,可能为干扰细胞的生化反应,对RA的关节疼痛及晨僵有明显的改善,血沉、类风湿因子及C反应蛋白有下降,有效率70%~80%,而完全缓解率仅20%~30%。由于见效较慢,目前多主张作为维持治疗,常用的金制剂为硫代萍果酸金钠及硫代葡萄糖酸金,剂量为最初2~3次为每次10~25mg,以后每次50mg,皆为每周注射1次,直至发生疗效(一般总量达到1.0g左右),以后改为维持量50mg,每月1次。总剂量达1.0g仍无进步者可不必使用。副作用主要为皮疹,甚至剥脱炎皮炎、口炎、蛋白尿、血尿、白细胞及血小板减少。最近有口服金剂,商品名瑞得(ridaura),每日6mg/次,效果与针剂大致相同,但副作用较少。
②青霉胺:治疗RA的机理有1)离解19S IgM 和67SIgG 相结合的类风湿因子; 2)抑制免疫反应,稳定溶酶体膜, 3)阻断可溶性胶原纤维形成不溶性胶原纤维。一般认为该药疗效比金剂为高,但需1~3月才能见效,所以该药应与控制症状的药合用。目前主张从小剂量开始,逐渐增加剂量、疗效不减低而副作用减少。开始为125mg/次,每日2次,每月增加125mg/日,直至每日总量达到500~750mg,以6个月为一个疗效。其副作用有皮疹、骨髓抑制、肾脏损害,特别注意可引起急性肾功能衰竭及膜性肾病。
(4)免疫调节剂:这类药中常用的有环磷酰胺苯丁酸氮芥甲喋呤、硫唑嘌呤雷公藤等免疫抑制剂及胸腺素转移因子等免疫促进剂。
①氨甲喋呤:亦属细胞毒药、对此药评价不一,国外近年来应用较环磷酰胺广泛,认为见效较快(4~6周),副作用并不比环磷酰胺高,而远期无致癌作用。一般用量为7.5~15mg, 每周1次,口服或肌注皆可。副作用有恶心、呕吐、口腔炎、脱发、白细胞及血小板减少等,长期使用要注意肺纤维化、肝坏死可能。
②环磷酰胺:此药除通过烷基化不同细胞起作用外,对免疫系统各阶段都有影响,减少辅助性T细胞,对B细胞有抑制作用,因而使体液免疫降低,亦有报告认为对抑制性T细胞有抑制作用而使细胞免疫增强,此药国内使用较多,剂量为100mg每日1次口服或隔日静注0.2g,总剂量为4~6g。主要副作用有白细胞减少、脱发、胃肠道反应(恶心、呕吐),因此用药时应保持尿量1500ml/日以上,否则尿中浓度过高对尿路粘膜有刺激作用,甚至引起出血性膀胱炎。③雷公藤多甙:为草药雷公藤的半提纯品,据体外试验,该药有抑制单核细胞产生前列腺素E的作用,这可能是其具有抗炎作用的机理。对病人及体外试验都能抑制单核细胞产生免疫球蛋白及类风湿因子,常用量为20mg/次,3次/日。对生殖系统有抑制作用。主要副作用有胃痛、腹泻、皮疹、白细胞及血小板降低,本药对骨髓有抑制作用,我们统计137用雷公藤多甙病例,经骨穿证实6例出现再生障碍性贫血,但停药后逐渐恢复。然而由于此药毒性大大、RA患者最好不用此药,可用其他药物(中药代替)或作为第四类药物选用。
(5)其他:其他一些细胞毒药亦可用于RA治疗,较常用的有硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、氯奎以及环孢霉素A、这些药未必比前述药疗效好,且副作用亦很高,故使用不多。细胞毒药均有较多副作用,使用时应严格掌握适应证:①有严重的关节外表现,如血管炎、肺纤维化及多发性类风湿结节。②常用药物无效而多关节炎症状明显。③伴高丙球血症、抗核抗体阳性及类风湿因子强阳性。④类固醇激素撤药困难,此类药一般见效均较慢,约2~3周后才能见效,故主张与糖皮质激素联合使用,且选择毒性低、价格低的药物。
(6)免疫调节剂:这类药主要促进细胞免疫、纠正免疫紊乱、单独应用疗效不肯定,一般与其他抗风湿药联合用,常用的药物有左旋咪唑、胸腺素、转移因子等。
三、其他疗法:周身淋巴结照射、血浆置换等亦有报告用于顽固或严重的RA。但因疗效并不确切,而且价格昂贵。故很少应用。晚期已有关节畸型者,可作手术矫正。
中医治疗 (1)湿热型:
湿热重者治宜清热利湿、活血通络。
常用宣痹汤合二妙散加减,方中防已、山栀、黄柏连翘赤小豆滑石清利湿热;半夏、蚕砂,仁辛散化浊,清气宣痹;牛膝、赤小豆活血,薏苡仁淡渗。
热毒为主者治宜清热解毒,活血凉血通络。
方用四妙勇安汤加味。方中玄参生地花、生甘草毛冬青白花蛇舌草清热解毒,凉血消炎止痛;当归、牛膝、赤芍活血祛瘀;萆薢、薏仁、老鹤草除湿利关节以助止痛。
(2)寒湿型:
治宜温阳祛寒止痛。
方用乌头汤,方中麻黄发汗开表,散寒行痹,乌头搜风散寒,温经止痛;黄芪益卫气;芍药理血痹;甘草和诸药;煎加蜂蜜,既益血养筋,缓急止痛,又可制乌头燥热之毒。关节肿大、湿盛者,用五积散;瘀滞者,酌加仁、红花穿山甲,配合大活络丸口服。
(3)肝肾两虚型:
治宜滋阴补肾,养血和血,畅筋骨、利关节。
方用六味地黄四物汤加味。六味地黄滋阴补肾;四物汤养血活血;加桑枝、伸筋草、稀莶草祛风湿、利关节;加续断枸杞壮腰而治腰酸膝软;有关节红肿,可加萆薢、薏仁、地龙以祛湿止痛。
(4)肾阳(气)虚型:
治宜温阳益气、活血通络。
方用桂附地黄汤。方中党参、黄芪、桂枝、附子温阳益气:地黄、山萸肉,山药益肾填精;茯苓泽泻、丹皮利湿泄邪。寒重者,加细辛、制川乌;脾虚湿胜者,加苍白术薏苡仁,并酌加鸡血藤、五加皮、独活活血通络。阳虚日久,湿邪流注关节化痰、关节畸形者,用阳和汤。方中鹿角胶,熟地大补精血;麻黄、炮肉桂通阳开痹;炒白芥子去痰;并酌加红花,桃仁、当归、全虫活血化瘀通络。气血两虚加黄芪,当归。
中药
针灸
推拿按摩
中西医结合治疗 由于目前RA尚无特异药物,各种药物仅在不同的情况下有效,而且,各类药的治疗机理亦不同,故对一个具体的RA患者,主张联合治疗。西医曾有过“金字塔”方案,采用所谓上台阶式;即先用消炎镇痛药,半年无效再逐一加改变病情的抗风湿药,如金制剂、青霉胺,无效再加细胞毒药,最后加用糖皮质激素。这种方式的最大缺点是使用消炎镇痛药半年无效者,骨质已被破坏,再用改变病情药物,对已造成的破坏已无法恢复,另种为下台阶式,即先联合多种药,以后逐渐分别停用,最后仅留一种副作用最小的药物维持。对这些方案,尚难作出评价,目前也还没有完美的模式,根据我国情况,可考虑中西药联合的方案。可在消炎镇痛药、糖皮质激素、细胞毒药、青霉胺同时联合应用情况下,再根据中药辨证,采用适当的方案,可望起到增加疗效、减少副作用的效果。慢性期病人,可仅用中药辨证施治联合改变病情的西药。
护理 在急性期由于关节明显肿痛,必需卧床休息。症状基本控制后才能逐渐适度活动。但在急性期后,为了防止关节僵硬和肌肉萎缩,应逐渐增加活动锻炼,包括主动和被动活动,并与理疗相结合。饮食应含丰富的蛋白质及维生素,增加营养。
康复
预防
历史考证 RA最早由Alfred Garod (1858年)首先从痛风和风湿性关节炎中区分出来。中医有关类风湿性关节炎的记载最早见于《内经》,称之为“痹”,中医文献对“痹”的描述很多,其中以“顽痹”、“历节风”比较近似类风湿性关节炎。“历节风”一名最早见于张仲景《金匮要略. 中风历节病脉证并治》,其病以“历节痛、不可屈伸”、“其痛如掣”、“诸肢节疼痛”,并认为其病因或禀赋不足,或因调摄不慎,嗜欲无节,逐致气血肝肾亏损,肝主筋,肾主骨,肝肾既虚,则无以充养筋骨,至虚之处,即容邪之所,风寒湿邪乘虚而入,内外合邪,即成斯疾,王焘《外台秘要》亦认为:本病大都风寒暑湿之邪,因虚所致。将摄失理、受此风邪,经脉结滞,蓄于骨节之间,或在四肢,总之,中医认为本病是在肝肾亏虚的内因基础上,遭受风寒湿外邪而致病。