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一、痛风的定义

痛风（Gout）是长期嘌呤代谢紊乱及/或尿酸排泄减少所引起的一组疾病。其临床特点为高尿酸血症、特征性反复发作的急性关节炎、痛风石沉积,痛风石性慢性关节炎和关节畸形、累及肾脏引起慢性间质性肾炎和尿酸性肾结石形成。那么什么是高尿酸血症？高尿酸血症（Hyperuricimia）是指成人37⁰C时血浆中尿酸含量男性超过416μmol/L (7.0mg/dl)；女性超过357μmol/L(6.0mg/dl)。这个浓度为尿酸在血液的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。

二、流行病学

痛风遍布于世界各地，目前为止尚未发现哪一个民族能幸免。但发病有地区、种族之间的差别如波里尼西亚人、黑人发病率较其他种族高；痛风亦有家族性发病倾向；近年随着亚太地区经济迅速发展，在我国北京、上海、广州、江苏等地区痛风已成为常见病。其多发于春夏季节交替之时；在职业上：33%富商、26%为医生和律师、12%工人；与富蛋白饮食相关。痛风患病数随年龄而增多，男性40岁以上人群中，痛风为最常见的炎性关节炎，男女比为2~7：1。

三、尿酸在人体的转运

内源性尿酸         外源性尿酸

                                             80%                   20%

 每日产生约750mg尿酸

                                      进入尿酸池

 尿酸池（≈1200mg）

          

                                             2/3                      1/3

                                       

肠内分解100~365mg/日         肾脏排泄500~1000mg/日      

肾脏对尿酸的排泄：分以下四步

1、尿酸完全从肾小球滤过；

2、肾小管的回收（98~100%）：主动回收，与钠离子回收相关， 促尿酸分泌、作用点：丙磺舒、磺吡酮、苯溴马隆、大剂量阿司匹林（＞2g/d）。

3、肾小管分泌（50%）：主动过程，为致高尿酸血症药物作用点：吡嗪酰胺，小剂量阿司匹林、乳酸盐、β-羟丁酸、支链酮酸。

4、肾小管对尿酸分泌后重回收（40~44%）。

净清除约6~10%。

嘌呤代谢和尿酸合成途径

                         5-磷酸核糖 + ATP

                                         

                                 PRPP合成酶

                            PRPP  + 谷氨酰胺

 核酸                                           核酸

                                     

      鸟苷酸              次黄嘌呤核苷酸         腺苷酸

            HGPRT                                       HGPRT

     鸟嘌呤        黄嘌呤        次黄嘌呤         腺嘌呤

尿酸   

PRPP：5-磷酸核糖-1-焦磷酸   HGPRT：次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶

四、痛风及高尿酸血症的诱因

1、饮食与习惯：饮食无度、酗酒和高嘌呤饮食。

2、遗传与肥胖：有家族遗传史及肥胖者。

3、创伤与手术：外伤、烧伤、外科手术。

4、药物诱发：噻嗪类利尿药、小剂量阿司匹林、VitB1、Bco、B12、肝制剂、青霉素、抗痨药及化疗药等。

5、并发与伴发病：高脂血症、高血压病、冠心病、糖尿病、肾脏病、骨髓及淋巴增生性疾病、恶性肿瘤等。

五、|痛风及高尿酸血症的分类

类     型	尿酸代谢紊乱	遗传特征	发病率
原发性
一、酶及代谢缺陷
1.PRPP合成酶活性增加	PRPP合成过多，尿酸产生过多	X-联	1%-2%
2.HGPRT部分缺少	PRPP浓度增加，尿酸产生过多
二、原因未明的分子缺陷
1.产生过多	尿酸产生过多	多基因	10%
2.排泄减少	肾脏清除减少	多基因	90%
继发性
一、伴有嘌呤合成增多
1.HGPRT完全缺乏	尿酸产生过多Lesch-Nyhan综合征	X-联
2.葡萄糖-6-磷酸酶缺乏	尿酸产生过多和肾脏清除减少，糖原累积病Ⅰ型	自体隐性
二、伴有核酸转换增加	尿酸产生过多，如慢性溶血，红细胞增多症，骨髓增生性疾病及放疗或化疗后	—
三、伴有肾脏清除减少	肾功能减退，由于药物、中毒或内源性代谢产物抑制尿酸排泄和/或吸收增加	—
特发性高尿酸血症		未明

PRPP：5-磷酸核糖-1-焦磷酸   HGPRT：次黄嘌呤鸟嘌呤磷酸核糖转移酶

七、痛风及高尿酸血症发病机理

高尿酸血症是痛风发病的基础。当尿酸盐结晶从滑膜上脱落进入关节腔，巨噬细胞吞噬晶体后释放出炎性物质导致严重的炎症反应，表现为急性关节炎，即痛风关节炎。尿酸盐结晶沉积到骨骼、软骨、肌腱、关节周围软组织及肾脏等部位，导致关节肿胀、高尿酸肾病、肾结石等。

八、痛风的临床表现

痛风发病高峰年龄男子约在46岁，此时患者经受无症状性高尿酸血症和组织中不同程度尿酸盐沉积时间，平均已达20-30年之久。有痛风素质的妇女，一般是在绝经后数年，血清尿酸水平已开始增高时发病。

急性痛风性关节炎

痛风通常以爆发性关节炎发作，先见于下肢。初发时75%以上都是单关节性，至少半年累及大趾的跖趾关节（足痛风〈podaga〉）。次常见部位是足背（足弓）、踝、跟、膝、腕、指、肘等处。还可能发生腱鞘炎、滑囊炎或蜂窝织炎。初次发作前（有时是数年前），大趾可能先有过“踝部扭伤”或刺痛的轻微发作。但更常见的情况则是看来健康状况良好的人，突然爆发性发作（发作常在夜间）。受累关节在数分钟至数小时内出现发热、暗红，压痛和疼痛皆极剧烈。发作极重时，可有发热、白细胞增多和血沉加速，有如感染。未治病例，发作历时不一，轻型发作可能在数小时至多周。发作消失时，受累关节上的发炎皮肤可见脱屑。此后病人又进入无症状期，即通常所谓痛见间歇期。

此后病程经过也不尽同，但通常都是屡见复发。常在诱发事件之后发作，如长途跋涉、外伤、手术、滥饮、贪食、饥饿、感染或启用降血尿酸剂治疗后。未治病例发作频度常见增加，病情更重，持续更久，也更易为多关节性。以后发作可能累

及肩、髋、骶髂、胸锁、颌甚至椎关节等偶亦受累。累及部位愈在远端，发作也愈典型。最终发作可成顽固性，通常有效疗法已无能为力，炎症消散已难臻完全，病废则可能是持久性。

慢性痛风性关节炎及痛风石

急性痛风关节炎发展为慢性痛风的百分率尚无确切的流行病学资料。不过，已知高尿酸血症的严重程度与急性痛风关节炎发展成为慢性痛风的概率呈正相关。因此，未经治疗的急性痛风关节炎患者其血尿酸常持续在较高的水平，一般经过10年左右的时间就可发展为慢性痛风。一些急性痛风患者经过有效治疗，高尿酸血症得以控制，可以减少急性发作的次数，间歇期延长，能够防止或延缓慢性痛风的发生。

慢性痛风患者的组织破坏以骨和软骨最为显著，可引起关节骨皮质下囊肿及周围组织纤维化，亦可伴有继发性退行性关节炎。偶可使关节发生畸形，活动家受限，关节功能出现障碍。

痛风石很少发生于起病的头两年内，一般多在痛风病程延续10以上后开始出现。少数患者因血尿酸水平非常高，痛风石则可较早出现，有时甚至第一次急性痛风发作时即可伴有痛风石。早期出现痛风石者多为年轻人和有先天性酶缺陷的患者。痛风石可以发生在任何部位，其中，耳廓是典型的出现部位，但发病率并不高。最常见出现痛风石的部位为手指、足趾、鹰嘴部位的关节周围肌腱、腱鞘、结缔组织等。痛风石的形成往往进一步影响关节的功能。

多数痛风石常位于关节周围软组织内，痛风石在关节周围呈偏心性肿胀，痛风石钙化最常见的部位为关节旁。

肾病变

    在痛风病程的任何时期内，都可能发生肾病而出现有关的临床表现。患者的初期临床表现为夜尿增多，尿相对密度降低，尿浓缩功能受损，并伴有轻度或中度蛋白尿。少数患者可出现氮质血症，甚至尿毒症。痛风患者可发生尿酸性尿路结石。大部分尿酸性尿路结石为细小泥沙样结石，常随尿液排出，无明显症状。较大的结石可以引起绞痛以及血尿或尿路感染。在40%的痛风患者中，尿路结石可出现于关节炎发作之前，而在40岁以下的痛患者中，以尿路结石为首发症状者可达50%以上。

痛风的实验室检查

§血尿酸增高，男性>416umol/L(7mg/L),女性>356umol/L(6mg/L)。

§尿尿酸测定=或>600mg/24小时

§滑液尿酸盐结晶

§痛风结节抽吸物尿酸盐结晶

痛风的X线检查：软组织肿胀、关节软骨缘破坏、骨质凿蚀样缺损、骨髓内痛风石沉积。

美国风湿病协会急性痛风性关节炎诊断标准12项

§1.一次以上急性关节炎发作

§2.炎症在一天之内达到高峰

§3.单关节炎发作

§4.关节充血肿胀

§5.第一趾跖关节疼痛或肿胀

§6.单侧第一趾跖关节肿胀发作

§7.累及单侧跗骨关节

§8.可疑痛风石

§9.血清尿酸水平升高

§10.不对称的一个关节肿

§11.X线示骨皮质下囊性变不伴骨侵润

§12.关节炎症发作期间,关节液细菌培养阴性

凡符合以上6项或6项以上者即可诊为急性痛风关节炎

原发性痛风伴发相关疾病

   目前倾向于将高尿酸血症及痛风划归在代谢综合征范围。代谢综合征包括糖耐量降低、糖尿病、血脂异常、高血压病、中心性肥胖等。临床上一半以上的原发性痛风患者伴发上述疾病的一种或数种，这些均与心脑血管病的发生相关。近年随着降尿酸药物的应用，慢性痛风及肾脏病变的治疗得以改善，而痛风伴发心血管病上升为痛风的主要死因，高尿酸血症已被视为冠心病患者不良预后的独立危险因子。

痛风及高尿酸血症的一般治疗

§避免高嘌呤饮食：主要是动物内脏、红色肉。

§碱化尿液:尿 pH6.2-6.8

§避免外伤，受凉，劳累

§避免使用影响尿酸排泄的药物

急性痛风关节炎药物治疗原则

早期：控制急性发作、忌用抑制尿酸生成和促尿酸排泄药、处理诱因。

痛风常用药物

§秋水仙碱：

§作用机理：与多形核细胞微管蛋白结合形成二聚体，阻止有丝分裂纺缍体的形成,阻止或减少炎性趋化因子的释放,终止急性发作。

§适应症：痛风急性发作

                 预防发作

                 诊断性治疗

 用法：急性发作：初始1mg，每2小时0.5mg至疼痛缓解或腹部不适或腹痛出现或总量达8mg，总量不宜超过10mg 。

§预防用药：每天0.5-1mg 。

§副作用：胃肠道、骨髓抑制。

非甾体类抗炎药

作用机理：抑制环氧化酶，抑制前列腺素，抑制炎症反应。

§适应症：急性痛风性关节炎发作期

§副作用：胃肠道

痛风伴高尿酸血症期用药

§促进尿酸排泄：丙磺舒、立加利仙

§丙磺舒：

§作用机理：抑制肾近曲小管重吸收尿酸，对正常人无持续降尿酸作用

§适应症：痛风间隙期、慢性关节结肿的高尿酸血症

§剂量用法：第一周0.25-0.5Bid，第二周0.5-1.0Bid。

§副作用：胃肠道、痛风急性发作。

§预防措施：

§用药同时大量饮水，加用碱性药，首次用药合用维持量秋水仙碱。

立加利仙：

§化学结构：苯骈呋喃衍生物。

§作用机理：抑制近曲小管对尿酸的重吸收，可降血清尿酸1/3-1/2

§特点：代谢产物经胆道排泄，对肾功能 影响小

§用法：25mg-50mg 每天一次

§副作用：胃肠道3%-4%可出现腹泻或诱发急性痛风发作

§抑制尿酸合成药——别嘌呤醇

§作用机理：次磺嘌呤同分异构体，通过抑制黄嘌呤氧化酶而抑制尿酸合成。

§适应症：用于痛风发作间隙期，有肾结石的痛风病人，继发性痛风、和HGPRT缺乏者有效。

§用法：0.1-0.2g，Tid

§副反应：皮疹、肝损、胃肠。

甾体类药物：

§皮质激素如强的松20-40mg/d；

§促肾上腺皮质激素( ACTH)40-80U静注或肌注。

痛风间竭期治疗

目标：

继发性痛风可随原发病及诱发因素消失而彻底治愈。

原发性和特发性痛风，则是与遗传基因相关多因素引起的嘌呤代谢障碍性疾病，属终生性疾病，理当终生治疗。

治理高尿酸血症阻止痛风复发；

逆转尿酸盐对心脑、肾等器官的损害；

恢复良好的内环境有利于其他疾病的治疗。

痛风间歇期治疗的若干细节

指导患者自身调养自我监控自我应急。

避免暴饮暴食、过度劳累、饮酒，适当减肥。

保持良好的生活习惯，大量饮水以促进尿酸从尿液排出，多吃碱性食物。

在间歇期治疗过程中偶遇诱发因素（如外伤、气候骤变、误用高嘌呤食物）时，常出现急性复发前的许多征兆（如关节微胀、一侧下肢沉重、心情烦躁等），应立即服用秋水仙碱以遏制急性痛风发作。秋水仙碱能减少滑膜液中炎症细胞，从而抑制亚临床关节炎。无论血尿酸是否正常，预防性口服小剂量秋水仙碱（一日0.5-1mg）可有效防止痛风的急性发作，并减少痛风复发的频率。预防性治疗在控制高尿酸

血症前就应进行，直至痛风石消失或血尿酸恢复正常1年后可停药。

关于低嘌呤饮食

在急性痛风发作时应严格控制饮食，而在漫长间歇期还要考虑营养补充等事宜，外源性尿酸毕竟只占20%，无需苛求。这对于年迈体弱、食欲欠佳者尤应注意。

食物嘌呤含量的多少，可影响血尿酸浓度，但通常升高不会超过1mg/dl(59.4umol/L)。对于习惯于暴饮暴食的人，应限制高嘌呤食物的过多摄入。低嘌呤食物有五谷类及其制品；牛奶、奶油、黄油、花生油及其它不饱和脂肪酸类以及蛋类；白糖及糖果（果糖除外）；果冻、果汁、香槟及碳水化合物饮料；水果、莴苣、西红柿、绿色蔬菜（含高嘌呤的蔬菜除外）等。高嘌呤食物为所有肉类（包括内脏及海鲜）、肉汁；酵母及其制品；啤酒及其它酒精类饮料；燕麦、蚕豆、豌豆、小扁豆、菠菜、花菜、蘑菇等。

检测血尿酸的意义及注意事项：
痛风患者的高尿酸血症应视为病理状态的生化指标,应予治理并作动态观察 ，使血尿酸水平保持在5-5.5mg/dl(297一327umol/L)以下。如果控制血尿酸小于6mg./dl，则能有效地防止痛风的发生及复发；血尿酸维持在5mg/dl以下时，痛风石能逐渐被吸收，可预防关节破坏及肾损害。因此切不可一次血尿酸化验正常即自行停药,应长期随诊，定期检测血尿酸及相关生化指标。

对于无症状性高尿酸血症，血尿酸水平在9mg/dl (535 umol/L)以下、无痛风家族史者无需治疗。如果伴发高血压病、糖尿病、高脂血症、心脑血管病等，应在治疗上述疾病的同时，适当降低血尿酸。

痛风的中医药治疗

Ø近年来，中医药治疗痛风已取得较好效果，且副作用较少。

Ø急性痛风性关节炎与祖国医学“历节”、“脚气”等病症相类似，因其走注关节，痛势甚剧，故又名“白虎历节”。《金医要略》指出病因为肝肾不足，气虚痰湿及阴血不足。其诱因为寒湿内侵，饮酒汗出当风和风邪外袭。

中医病因病机

    笔者认为本病的发生是由素体肝肾不足，气血两亏，加上饮食不节，过食膏粱厚味或贪饮酒浆，痰湿内蕴而致。湿浊化生，聚而成痰，阻碍血行，血不行则瘀，湿、痰、瘀相结，滞留于肌肉关节，郁久化热而发为本病。

治则：

辨证与辨病相结合，并根据病人属急性发作期还是缓解期，属初期还是晚期，属单纯关节发病还是夹有其他并发症等情况而确定标本缓急、主次轻重。

治法

     朱氏从观察症状入手，认为患者每多形体丰腴，嗜酒喜甘，故属湿邪为患，又且关节疼痛，每多发于夜半，又系瘀血内阻，故从湿浊瘀滞辩证，采用泄代浊瘀法治疗。常用土茯苓、萆薢、生苡仁、泽兰、泽泻、当归、桃仁、红花为基础方。特别推崇土茯苓、萆薢二味，每方必用，是其独特之处。土茯苓一般每日用30~120g，萆薢用15~45g。土茯苓甘淡性平，主入脾、胃二经，可助升清降浊；萆薢苦甘性平，主入肾、膀胱二经，有利分清泌浊。

常用药物      

倪氏等将一些能治疗痛风的中药归纳为4类：1、降低血尿酸药，如土茯苓、萆薢，晚蚕砂等；2、溶解尿酸并解除尿酸疼痛药，如威灵仙、秦艽等；3、排泄尿酸药，如生薏苡仁、泽泻、车前子、茯苓、地龙等；4、抑制尿酸合成药，如泽兰、桃仁、当归、地龙等。

   杨氏随机统计了几十篇临床治疗痛风的方药，常用药物按出现次数从事到低依次为牛膝（28次）、苍术、土茯苓（14次）、黄柏（12次），汉防已（11次）、生黄芪（9次），薏苡仁、制大黄、丹参（8次）、茯苓、生甘草（7次），木瓜、赤芍、车前子、忍冬滕、萆薢（6次）。从用药角度佐证了痛风病为肝肾亏虚、基本病理因素为湿（毒）、瘀。

其他治法

针刺治疗：如庞氏等针对痛风病机 （风湿痰瘀、痹阻络脉 ）采用针刺方法治疗,以足三里、三阴交、丰隆穴为主穴，以大都、太白、太冲穴或外关、阿是穴为配穴，手法多取扶持进针法，治疗结果总有效率为85.7%。

火针点刺放血治疗：如文氏应用该法各类痛风病105例，近期及远期疗效满意。

存在的不足与发展方向

许多学者对中医药治疗痛风作了一些研究，痛风的研究仍缺乏客观的中医证型诊断、治疗及疗效判断标准，亦很少从动物实验方面来探讨药物的作用机理、作用环节等。在未来的研究领域里，应使用现代科学技术揭示中药治疗痛风的作用机理。