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糖尿病临床营养学

厦门大学附属中山医院湖里分院   张敏

  糖尿病是血中胰岛素绝对或相对不足，导致血糖过高，出现糖尿，进而引起脂肪和蛋白质代谢紊乱，临床上可出现多尿、烦渴、多饮、多食，消瘦等表现，重者容易发生酮症酸中毒等急性并发症或血管、神经等慢性并发症。2007年,全球估计约有2.46亿人罹患糖尿病,到2030年,预计该数字将增长至3.8亿,且大部分将集中于发展中国家。中华医学会糖尿病学分会于2007至2008年间对中国14个省市自治区的48431名20岁以上人群进行筛查,结果显示糖尿病和糖尿病前期的患病率分别为9.7%和15.5%,并由此推测中国糖尿病患者已达9300万人,目前已成为严重影响国人身心健康的主要公共卫生问题。

  改革开放以来，随着中国整体经济水平的发展，国民的生活水平有了显著的提高，并不断改善，绝大多数早已脱离贫困。尤其是过去匮乏的物资供应，经过市场化的发展，得到了空前的发展。此时人们会无所顾忌的大量食用包括油料、肉类等在内的生活物资。但人们确缺乏有效、有序的健康与营养学的指导。结果是大量使用油料等导致了体内脂肪和胆固醇的持续性积累与伤害，于是以一种营养不均衡或某些物质营养过剩的形式表现为疾病，并且超过了发达国家。于是高血压糖尿病等慢性疾病的发病率大大增加，给社会和家庭带来了沉重的医疗负担，给亲人带来了无尽的忧思与伤痛。而这一趋势还在不断发展。

  这足以说明我国国民因营养导致疾病的问题已到了非解决不可的地步了。发达国家因为在其发展的历程中遇到了同样的问题，于是他们采取了全民营养知识的普及教育，移到国民合理均衡营养，自然受益匪浅，主要表现在，因为营养问题导致的疾病大幅度下降，社会医疗负担的下降，国民人均寿命的显著提高，如日本人从战后60年代开始了全民营养学教育，有专职的营养师，而且是强制执行，持续不断地讲了40多年，并且要一直坚持讲下去，目前日本人的人均寿命为81.5岁全球排名第二，可以说是成绩斐然。

我国的现状呢？

只有少数的营养师，而这些营养师的主要职责不是为全面提供营养普及知识，而是为部分社团服务，更谈不上强制普及。而国民营养知识点普遍缺乏已经导致了严重社会问题。医生是一个庞大的社会群体，而目前的大多数医师却没有接受过专业的营养学学习与培训。有时候医生因为不注意营养调整导致自身出现营养相关性疾病的比比皆是。在全国27个城市的三级医院的调查结果显示医护人员对待营养作用的态度基本上是肯定的，说明医护人员已认识到营养在糖尿病的发生和防治方面的重要作用。接受营养治疗继续教育和糖尿病专业培训的人员不足50%，而医学教育作为临床医护人员获取知识和培训能力的主要途径应承担提高医护人员糖尿病诊治能力的重任。因此目前有关营养知识的健康教育工作有待普及。在对营养知识了解情况的问题回答中医护人员平均得分在50分左右，正确率一般低于50%。这一调查结果说明大部分医护人员没有掌握关于糖尿病的基础营养知识。有调查表明50.5%的护士在对患者进行健康教育时感到困难是，由于缺乏教育知识，因此在糖尿病教育的过程中必然会出现一些误区和缺陷。

 在保证患者正常生活和儿童青少年患者正常生长发育的前提下,纠正已发生的代谢紊乱,减轻胰岛B细胞负荷,从而延缓并减轻糖尿病并发症的发生和发展, 进一步提高其生存质量。具体目标为: ( 1)纠正代谢紊乱。通过平衡饮食与合理营养, 以控制血糖、血脂、补充优质蛋白质和预防其他必需营养素缺乏。( 2)减轻胰岛B细胞负荷。合理饮食可减少胰岛B细胞负担并恢复恢复部分功能。( 3)防治并发糖尿病的预防与治疗糖尿病的概念糖尿病的并发症。提供适当、充足的营养素,有利于防治糖尿病并发症的发生与发展。 ( 4)对于患有1型或2型糖尿病的儿童青少年患者、妊娠期或哺乳期妇女及老年糖尿病患者, 应满足其在特定时期的营养需求。

三、饮食治疗：糖尿病和饮食疗法是治疗糖尿病的基础，应长期严格进行。中国营养学会每日膳食推荐量提出碳水化合物应占成人每日摄入总能量的55%~65%,糖尿病患者的推荐入量可略低于此水平。推荐糖尿病患者每天碳水化合物摄入量不应低于130g。多项研究表明,长期摄入高脂肪膳食可损害糖耐量,促进肥胖、高血脂和心血管疾病的发生。建议脂肪的供能比不宜超过30%。单不饱和脂肪酸作为较好的膳食脂肪来源,在总能量摄入的占比宜达到10%~20%。建议将膳食胆固醇摄入限制在300mg/d以内。糖尿病患者的蛋白质摄入量与一般人群类似,通常不超过能量摄入量的20%。高蛋白摄入不会对血糖产生更好或更差的结局。

四、平衡膳食 

平衡膳食是中国居民膳食指南的中心内容，同时也是糖尿病营养治疗的基础糖尿病患者膳食要多样化，营养合理每日应均匀摄入谷薯类，蔬菜水果类，动物性食品类(肉、禽、鱼、乳、蛋)和油脂类共4大类食品，不偏食哪一种食物，搭配合理应做到:主食粗细搭配，副食荤素搭配;碳水化合物是我国膳食中能量的主要来源，碳水化合物的供给量应占总热能的50~55%，糖尿病患者应减少或禁忌单糖和双糖的摄入。如喜欢甜食可适当选用蛋白糖糖精甜菊糖等甜味剂食品;脂肪容易被糖尿病患者忽略，应控制饱和脂肪酸不超过总脂肪量的10%，胆固醇摄入应限制在300mg/d以下。如果血清三酰甘油水平升高，降低的措施包括增加单不饱和脂肪酸和减少糖类的摄入，避免饮酒，增加运动;适量选择优质蛋白质，补充人体所需氨基酸正常人氨基酸每日需求量约为1g/(kg*d)，肾病患者肾小球滤过率如果正常，可以考虑限制蛋白质摄入为不超过0.8g/(kg*d)，一旦肾小球滤过率开始下降，应限制蛋白质摄入不超过0.6g/(kg*d);丰富膳食纤维维生素及无机盐，戒烟限酒，膳食纤维具有降低血糖和改善葡萄糖耐量的作用，每日宜摄入20~30%，补充B族维生素，包括B12可改善神经症状,维生素E可防止因缺乏而引起的微血管病变,老年患者应注意钙的供给充足以预防骨质疏松的发生。供给充足的铬锌锰等微量元素也对于糖尿病的治疗有帮助。